Kalan ja yksittäisten ravintoaineiden yhteys masennukseen

Tämä kirjoitus on jatkoa aiemmille kirjoituksilleni ruokavalion ja masennuksen yhteydestä. Ravintolisiin tartutaan helposti kun kärsitään masennuksesta, mutta mitä tutkimusnäyttö kertoo yksittäisten ravintoaineiden vaikutuksista masennukseen?

Käsittelen kalan, omega-rasvahappojen, B-12- ja D-vitamiinin sekä folaatin saannin yhteyksiä masennukseen.  Pääosin keskityn ruokavaliosta saatavien ravintoaineiden ja masennuksen yhteyksiin, mutta käsittelen myös lisien käytön vaikutuksia. Kirjoituksessa on mukana pohdintaa masennukseen liittyvistä fysiologisista mekanismeista ja eri tutkimusten arviointia, joten jos haluat, voit siirtyä suoraan pohdintaan ja johtopäätöksiin.

Painotan työikäisillä tehtyjä tutkimuksia ja olen rajannut pois erityisryhmät, kuten esimerkiksi synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsivät naiset. Se muuttaa tuloksia verrattuna siihen, kun tarkastellaan kaikenikäisiä. Niinpä joidenkin meta-analyysien tulokset voivat kieliä toista kuin tässä esitetyt tulokset. Iso osa masennusta käsittelevistä tutkimuksista kun on tehty eläkeikäisillä, mikä kannattaa ottaa huomioon lasten, nuorten ja työikäisten kohdalla.

Kala

Kalaa suositellaan ravitsemussuosituksissa syötäväksi useamman kerran viikossa. Kalaa syövillä ruokavalion rasvan laatu on usein lähempänä ravitsemussuosituksia kuin kalaa välttävillä. Lisäksi ruokavalion kokonaislaatu on usein lähempänä ravitsemussuosituksia ja esimerkiksi Välimeren ruokavalion mahdollinen masennukselta suojaava vaikutus voi selittyä osittain kalalla. Myös kalan proteiini, vitamiinit ja kivennäisaineet voivat selittää Välimeren ruokavalion masennukselta suojaavaa yhteyttä. Useissa kalalajeissa on paljon tyydyttymättömiä rasvahappoja ja erityisesti n-3-sarjan rasvahappoja, joilla voi olla vaikutuksia solukalvojen rakenteisiin ja serotonergisiin ja dopaminergisiin hermoimpulsseihin.

Poikkileikkaustutkimuksissa on todettu käänteinen yhteys kalan käytön ja masennuksen tai psyykkisten oireiden välillä niin Suomessa (Tanskanen ym. 2001, Timonen ym. 2004, Suominen-Taipale ym. 2010) kuin muissakin maissa (Noaghiul & Hibbeln 2003, Appleton ym. 2007). Kaikissa tutkimuksissa yhteyttä ei kuitenkaan ole löydetty, kuten suomalaisessa 29 133 miestä käsittäneessä tutkimuksessa. Masennuksen arviointiin käytetyt mittarit vaihtelevat tutkimuksesta toiseen. Alla olevaan taulukkoon koostettujen frekvenssikyselyjen ruoka-aineiden määrät on ilmoitettu tutkimuksissa hyvin vaihtelevasti, joten selkeyden vuoksi olen jättänyt ne pois.kala poikkileikkaus

Kohorttitutkimusten tulokset ovat ristiriitaisempia. Kalan käytön ja masennuksen yhteyksiä tutkineessa meta-analyysissa päädytään kuitenkin siihen tulokseen, että kalan käytöllä on masennukselta suojaava vaikutus myös silloin, kun pelkästään kohorttitutkimukset otetaan huomioon. Yhteyttä ei kuitenkaan ole löydetty muualla kuin Euroopassa toteutetuissa tutkimuksissa. Kohorttitutkimuksissa masennuksen arviointiin on käytetty masennusdiagnoosia, masennuslääkkeiden käyttöä tai CES-D -mittaria (mittareista enemmän aiemmassa kirjoituksessa). Uudemmassa meta-analyysissä päädyttiin siihen tulokseen, että 50 grammaa kalaa suojaa masennukselta. Yhteyttä ei kuitenkaan havaittu tätä suuremmilla määrillä.

kala kohortti

Omega-3- ja omega-6-rasvahapot

Masennuksen yleisyys on yhteydessä lisääntyneisiin verenkiertoelimistön sairauksiin ja teollistuneissa maissa muuttuneeseen ruokavalioon. Masennuksella saattaakin olla yhteisiä piirteitä verenkiertoelimistön sairauksien ja niiden riskitekijöiden kanssa: tulehdusta edistävien sytokiinien tuotanto, endoteelin toimintahäiriöt ja korkeat plasman homokysteiinipitoisuudet (vaikka homokysteiini ei näytäkään olevan sydän- ja verisuonitautien syytekijä). Masennuksella ja verenkiertoelimistön sairauksilla on yhteistä verenkierron häiriöt aivojen limbisessä järjestelmässä ja prefrontaalikorteksissa sekä glukoosin heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta joissakin aivojen osissa. Masennuksella ja verenkiertoelimistön sairauksilla voikin olla yhteisiä syitä.

Omega-3-, tai n-3-rasvahappoja ovat esimerkiksi alfalinoleenihappo, EPA ja DHA. Alfalinoleenihappoa on runsaasti rypsi- ja rapsiöljyssä sekä pellavansiemen-, soija-, camelina-, saksanpähkinä- ja hamppuöljyssä. Myös siemenissä, kuten pellavansiemenissä ja chiansiemenissä on runsaasti alfalinoleenihappoa. EPA ja DHA ovat puolestaan rasvaisessa kalassa esiintyviä rasvahappoja. Tutkimuksissa puhutaan vaihdellen eri rasvahapoista ja olisikin tärkeää erottaa kasviperäiset omegat, eli välttämättömät rasvahapot kalaperäisistä pitkäketjuisista, ei-välttämättömistä n-3-rasvahapoista. Rasvahappojen mahdollinen masennukselta suojaavan tehon mekanismi on epäselvä, mutta esitettyjä hypoteesejä on useita.

Yksi mahdollinen mekanismi liittyy serotoniinin ja dopamiinin metaboliaan, niiden vapautumiseen, vastaanottoon ja reseptoritoimintaan. Serotoniinin ja dopamiinin toiminta on masennuspotilailla häiriintynyttä. Toinen mahdollinen mekanismi liittyy masennuksen yhteydessä lisääntyneeseen glutamaattireseptorien aktiivisuuteen, johon n-3-rasvahapoilla voidaan vaikuttaa. Kolmas mahdollisuus liittyy hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin eli HPA-akselin (hypothalamus-pituitary-adrenal cortex axis) kortisolin eritystä säätelevään negatiiviseen takaisinkytkentään. Näihin kaikkiin vaikuttaa tietysti myös perimä. Lisää arvuuttelua voit lukea täältä.

Masentuneilla potilailla todetaan kroonista tulehdusta ja n-3-sarjan rasvahapot saattavat elimistössä ehkäistä tulehdusta niistä tuotettavien eikosanoidien kautta. Tutkimuksissa on löydetty positiivinen yhteys masennuksen oireiden ja tulehduksen voimakkuuden kanssa. Masentuneilla on todettu enemmän tulehdusta edistäviä sytokiinejä kuin verrokeilla.  Masennuksen voimakkuus on yhteydessä solukalvoilla olevien n-3-rasvahappojen pitoisuuksiin ja niiden on havaittu vähentyvän voimakkaassa masennuksessa. Lisäksi masentuneilla plasman n-6-rasvahappojen suhde n-3-rasvahappoihin on koholla (Kiecolt-Glaser ym. 2007, Tiemeier ym. 2003), kun taas matala n-6- ja n-3-rasvahappojen suhde näyttäisi olevan yhteydessä pienempään masennuksen riskiin.

Omega-3-rasvahappoLISÄN tehosta verrattuna muuhun hoitoon (esimerkiksi plasebo-tai masennuslääkehoitoon, tavanomaiseen hoitoon tai hoidon puuttumiseen) masennuksen hoidossa on tehty Cochrane-katsaus. Katsauksessa tutkimusten laatu arvioitiin heikoksi tai hyvin heikoksi ja suurimmassa osassa arvioitiin olevan harhaa useasta syystä. Tutkimustulokset olivat ristiriitaisia, eikä niiden pohjalta voi tehdä johtopäätöksiä.

Uudemmassa meta-analyysissä päädyttiin kuitenkin siihen, että rasvahappolisä yhdistettynä masennuslääkitykseen voi olla pelkkää lääkettä tehokkaampi.

Tutkimuksista todettiin, että otoskoot olivat pieniä ja tutkimustulokset kirjavia, joten lisää laadukkaita tutkimuksia aiheesta tarvitaan. Lisäksi näyttää siltä, että EPA, mutta ei DHA vaikuttaa positiivisesti. Sopivan annostelun ja rasvahappokoostumuksen suhteen tutkimustieto on edelleen vajavaista. Lisien kohdalla kannattaa muistaa niiden mahdollinen LDL-kolesterolia kohottava vaikutus. Käytännössä lisän sijaan voisi olla suositeltavaa nauttia keskikokoinen annos rasvaista kalaa kolme kertaa viikossa.

Ruokavaliosta saatavien n-3-sarjan rasvahappojen ja masennuksen yhteydestä on ristiriitaisia tuloksia poikkileikkaustutkimuksissa. Yhdessä tutkimuksessa n-3-rasvahappojen saannilla ja masennuksella oli merkitsevä käänteinen yhteys, mutta kun elintapojen sekoittavat tekijät otetaan huomioon, ei yhteys enää ollut merkitsevä. Niinpä masennuksen ja erilaisten elintapojen välillä, eikä niinkään n-3-rasvahappojen saannilla, voi olla yhteys. Kalastaja-, Terveys 2000- ja Finntwin16-tutkimuksissa n-3-rasvahapoilla ei ollut yhteyttä masennukseen.

Prospektiivisten kohorttitutkimusten osalta tulokset ovat ristiriitaisia. Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor -tutkimuksessa ei löydetty 18 vuoden seurannassa yhteyttä veren seerumista mitattujen n-3-rasvahappojen tai n-6-/n-3-rasvahappojen suhteiden ja masennuksen välillä.  Yhdysvalloissa Nurses’ Health Study ei osoittanut kalojen n-3-sarjan rasvahapoilla olevan masennukselta suojaavaa yhteyttä, mutta masennuksen riski oli pienempi niillä, joilla oli suuri alfalinoleenihapon ja pieni linolihapon saanti ruokavaliosta.

Ristiriitaiset tutkimustulokset voivat johtua eri syistä, joita olen käsitellyt tämän kirjoituksen loppupuolella.

B12-vitamiini ja folaatti

B12-vitamiinin ja folaatin mahdollinen yhteys masennukseen liittyy välittäjäaineiden tuotantoon. B12-vitamiinia ja folaattia tarvitaan serotoniinin valmistukseen ja niiden puute voi johtaa seerumin homokysteiinin määrän kasvuun, joka voi vaikuttaa muiden välittäjäaineiden tuotantoon ja mielialaan. Myös metyylimalonihapon pitoisuus voi lisääntyä.

Folaatin ja B12-vitamiinin puute ovat yhteydessä lisääntyneeseen riskiin sairastua masennukseen kahden systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella (Gilbody ym. 2007, Almeida ym. 2008). Yhteys on todettu myös myöhemmissä tutkimuksissa, jotka on tosin toteutettu vähintään 55-vuotiailla, joten niiden yleistettävyys koko väestöön on huono. Ikääntyvillä veren matala B12-vitamiini- ja folaattipitoisuus olivat yhteydessä masennukseen tuoreessa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ja meta-analyysissa, tosin matala B12-vitamiinipitoisuus oli yhteydessä masennukseen vain ikääntyvillä naisilla.

Folaatin osalta tutkimusnäyttö on osin ristiriitaista ja sekoittavia tekijöitä, kuten alkoholin käyttöä, ei ole kaikissa tutkimuksissa otettu huomioon. Suomessa melankolisten masennusoireiden riski näyttäisi olevan suurin niillä, jotka saavat ruokavaliostaan folaattia vähiten ja lisäksi niillä, joilla seerumin B12-vitamiinipitoisuudet ovat pienimmät. Masennuksen tyypillä saattaa olla vaikutus yhteyksiin, sillä ei-melankoliset masennusoireet eivät olleet yhteydessä kumpaankaan vitamiiniin.

folaatti ja masennus

Koska veren alhaiset folaatti- tai B12-vitamiinipitoisuudet voivat lisätä masennuksen riskiä, voisi ajatella vitamiinilisän korjaavan ongelman. Tutkimusnäyttö foolihappo- tai B12-vitamiinilisän tehosta masennuksen hoidossa yhdessä masennuslääkkeen kanssa on kuitenkin ristiriitaista. Masennuslääkkeiden yhteydessä annetut vitamiinilisät eivät vähennä masennusoireita, mutta pidemmän aikavälin käyttö (viikoista vuosiin) saattaa asiasta tehdyn meta-analyysin mukaan vähentää masennuksen uusiutumista.

D-vitamiini

Veren matala D-vitamiinipitoisuus näyttäisi olevan yhteydessä masennukseen. D-vitamiinin yhteys voi selittyä sen vaikutuksista välittäjäaineisiin, tulehdukseen ja oksidatiiviseen stressiin.

d-vitamiini ja masennus kohorttitutkimukset

D-vitamiinilisän tarkastelu on tarpeen, koska sitä suositellaan alaikäisille, raskaana oleville ja ikääntyneille varmistamaan riittävän D-vitamiinin saannin. D-vitamiinilisän vaikutuksista masennukseen on ristiriitaista tutkimusnäyttöä, mikä voi johtua siitä, että tutkimuksissa D-vitamiinilisää saaneiden seerumin D-vitamiinipitoisuus on ollut tutkimuksen alkaessa jo riittävällä tasolla. Näyttäisikin siltä, että lisästä on hyötyä ainoastaan silloin, kun D-vitamiinipitoisuudet ovat matalat. Meta-analyysien tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. D-vitamiinilisästä oli hyötyä, kun matala D-vitamiinipitoisuus otettiin huomioon ja myös kun masennusoireet tai masennus olivat merkittäviä mutta ei muissa tapauksissa.  Jatkossa tulisikin tutkia D-vitamiinin puutteesta kärsiviä masennuspotilaita.

Tästä on esimerkkinä 36 koehenkilöä käsittänyt interventiotutkimus, jossa tutkittiin D-vitamiinilisän vaikutusta vähintään lievästi masentuneiden, D-vitamiinin puutteesta kärsivien potilaiden masennukseen. Masennuksen astetta mittattiin Beck Depression Inventory (BDI) -asteikolla. Ryhmien seerumin 25-hydroksivitamiini-D-pitoisuudet (25-OH-D) olivat tutkimuksen alussa verrokkiryhmässä 23 nmol/l ja interventioryhmässä 34 nmol/l. Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksen mukaan alle 25 nmol/l kertoo vakavasta D-vitamiinin puutoksesta ja alle 50 nmol/l puutoksesta. 50–75 nmol/l on yleensä riittäväksi katsottu pitoisuus ja 75–120 nmol/l tavoitepitoisuus osteoporoosipotilaalla. Potilailla oli siis keskimäärin D-vitamiinin puutos tai vakava puutos. Kahdeksan viikkoa kestäneessä interventiossa potilaille annettiin yhden kerran viikossa 1250 µg D-vitamiinia. Seerumin 25-OH-D-pitoisuus suureni interventioryhmässä tasolle 85 nmol/l, kun se sitä vastoin kontrolliryhmässä hieman aleni. BDI-asteikon perusteella masennus väheni interventioryhmässä keskivaikeasta lievään, kun se sitä vastoin pysyi verrokkiryhmässä keskivaikeana. Tulos oli merkitsevä, kun otettiin huomioon tutkittavien D-vitamiinin lähtöarvo, ikä ja painoindeksi.

Myös SSRI-lääkkeiden ja D-vitamiinin yhdistelmästä on saatu rohkaisevia tuloksia. Näyttääkin siltä, että D-vitamiinin puutteesta kärsivillä henkilöillä D-vitamiinilisä voi vähentää masennuksen oireita, mutta ei niillä, joilla D-vitamiinitasot ovat riittävällä tasolla.

d-vitamiinilisä ja masennus

Tiivistäen: B12- folaatti- tai D-vitamiinlisästä voi olla hyötyä niille, joilla elimistön kyseisten vitamiinien pitoisuus on matala, sillä heillä masennusta havaitaan muita enemmän. Siksi niiden saantiin erityisesti ruokavaliosta tulisi kiinnittää huomiota, sillä terveyttä edistävän ruokavalion avulla ravintoaineiden puute voidaan ehkäistä ja riittävä ravintoaineiden saanti turvata.

Pohdinta

Masennusta ja ruokavaliota on arvioitu eri tutkimuksissa erilaisilla menetelmillä, mikä vaikeuttaa tutkimusten tulosten vertailua. Frekvenssikyselyjen käyttöön liittyy tiettyjä rajoituksia. Kyselyistä voi jäädä pois ruoka-aineita, jotka ovat vastaajalle tärkeä osa ruokavaliota. Lisäksi ne perustuvat vastaajan muistinvaraiseen arviointiin omasta ruokavaliosta, mikä vähentää niiden luotettavuutta. Koehenkilöt saattavat myös vastata kyselyihin tahallisesti tai tahattomasti omaa ruokavaliota vääristellen esimerkiksi siten, että kyselyn perusteella ruokavalio näyttäytyy todellista lähempänä ravitsemussuosituksia tai yleisesti terveyttä edistävänä pidettyä ruokavaliota.

Riittävä folaatin saanti on yhteydessä vähäisempään masennusriskiin. Käytännössä folaatin runsas saanti on samalla merkki vihannesten, juuresten, hedelmien, marjojen, palkokasvien ja täysjyväviljan runsaasta käytöstä. Myös riittävä B12-vitamiinin saanti, jota saadaan eläinperäisestä ruoasta, täydennetyistä elintarvikkeista tai ravintolisänä, näyttäisi ehkäisevän masennusta. Lisäksi riittävä D-vitamiinin saanti on yhteydessä vähäisempään masennusriskiin. D-vitamiinin osalta hyötyä näyttäisi olevan, jos elimistön D-vitamiinipitoisuudet ovat suosituksia matalammat ja jos masennusoireet tai masennus ovat merkittäviä. D-vitamiinitasot tosin yhdistyvät myös ulkona liikkumiseen ja auringon saantiin, millä voi olla merkitystä.

Frekvenssikyselyjen ruoka-ainemäärät vaihtelevat tutkimuksesta toiseen, minkä lisäksi joissain tutkimuksissa koehenkilöt täyttivät kyselyn vain kerran, kun toisissa kysely täytettiin useamman kerran. Tutkimuksissa on myöskin vaihtelua sen suhteen, onko frekvenssikyselyllä mitattu esimerkiksi ruoka-aineiden lukumäärää, käyttömäärää vai molempia. Myös frekvenssikyselyjen laajuus vaihtelee, millä voi olla vaikutuksia raportoinnin tarkkuuteen; lyhyet lomakkeet herkästi aliraportoivat, kun taas pitkät usein yliraportoivat ruoka-aineiden käyttöä. Masennuksen osalta joissain tutkimuksissa kriteerinä ollut lääkärin tekemä masennusdiagnoosi on saatettu tehdä eri kriteereillä kuin CES-D -masennusmittarin perusteella tehty masennuksen arviointi.

Kalan käytön ja yksittäisten ravintoaineiden kohdalla tutkimustulokset ovat ristiriitaisempia kuin ruokavalion laadun kohdalla. Se voi johtua siitä, että ruokavalio on merkittävämpi tekijä kuin yksittäiset ruoka- tai ravintoaineet, ellei potilaalla ole puutetta tietyistä ravintoaineista. Se näkyy esimerkiksi kalan kohdalla: kalassa on paljon muitakin mahdollisesti masennukseen vaikuttavia tekijöitä kuin tiettyjä rasvahappoja. Yhteys saattaa johtua siitä, että kalaa syövien ruokavalio on muiltakin osin terveyttä edistävä.

Lisäksi täytyy sanoa, että varsinaista masennusta sairastavia ei useissa tutkimuksissa ole selkeästi erotettu muista samankaltaisista psyykkisistä sairauksista kärsivistä, mikä on vaikuttanut tutkimustuloksiin, sillä patofysiologiset prosessit ovat sairauksissa erilaisia.

Johtopäätökset

Kalan käyttö on käänteisesti yhteydessä masennusriskiin, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaisempaa kuin esimerkiksi ruokavalion laadun osalta. Ruokavaliosta saatavien omega-3- ja omega-6-rasvahappojen osalta tutkimusnäyttö on ristiriitaista, kuten myös rasvahappolisien kohdalla. Masennuslääkkeiden kanssa rasvahappolisät saattavat olla kuitenkin tehokkaita.

Folaatin ja B12-vitamiinin puute ovat yhteydessä masennuksen. Masennuslääkkeiden yhteydessä annetut vitamiinilisät eivät kuitenkaan vähennä masennusoireita, MUTTA pidemmän aikavälin käyttö saattaa vähentää masennuksen uusiutumista. Matalat D-vitamiinipitoisuudet ovat yhteydessä masennukseen ja D-vitamiinilisästä voi olla hyötyä masennuksen ehkäisyssä sekä hoidossa, jos elimistön D-vitamiinipitoisuudet ovat matalat.

Yhteenveto

Masennuksen ehkäisyyn voidaan suositella terveyttä edistävää, ravitsemussuositusten mukaista ruokavaliota ja Välimeren ruokavaliota, joiden perustana ovat kasvikunnan tuotteet ja joihin kuuluu kalan käyttö. Näin myös folaatin ja B12-vitamiinin saanti turvataan. D-vitamiinin erillissuositusten tavoitteena on ehkäistä puutos. Lisäksi tulisi kiinnittää huomiota riittävien välttämättömien sekä tyydyttymättömien rasvahappojen saantiin syömällä niitä sisältäviä ruoka-aineita, kuten pähkinöitä ja siemeniä sekä kasviöljyjä.

Samanlaisiin masennuksen ehkäisysuosituksiin ruokavalion keinoin on päätyneet myös Opie työtovereineen. He suosittelevat seuraavaa: 1) ”perinteisen ruokavaliomallin”, kuten Välimeren ruokavalion noudattaminen; 2) kasvikunnan tuotteiden (vihanneksien, hedelmien, juureksien, marjojen, palkokasvien, täysjyväviljan, pähkinöiden ja siementen)  määrän lisääminen ; 3) n-3-rasvahappoja sisältävien ruokien käyttö sekä 4) pikaruoan, leivonnaisten ja makeisten käytön rajoittaminen. Käytännössä nämä suositukset ohjaavat terveyttä edistävän ruokavalion, kuten Välimeren ruokavalion noudattamiseen.

Tulevaisuudessa saamme tietää, voisiko ravitsemuksen laajempi sisällyttäminen masentuneiden hoitoon tuoda mukanaan etuja. Itse näkisin, että tutkimusnäytön perusteella tulisi tarkastella yksittäisiä ravintoaineita ja mahdollisia puutoksia, mutta vielä tärkeämpää olisi ruokavalion laadun huomioiminen.

Tagged

Vastaa